Out of the Crisis
作者：William Edwards Deming Originally published: Cambridge, Mass. : Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Engineering Study, c1986.
http://books.google.com.tw/books?id=LA15eDlOPgoC
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作者：William Edwards Deming
Edition: reprint
出版者 MIT Press, 2000
ISBN 0262541157, 9780262541152
507 頁
作 者 | 戴明譯 者 | 鍾漢清 出 版 日 | 1997/7/10 出 版 社 | 天下文化
改善的連鎖效應
誰用無知的言語，使我（耶和華）的旨意暗昧不明。畉
－－《舊約》〈約伯記〉三十八章二節疃
本章目的──本章的目的在於說明︰製造工廠中的問題會形成一個穩定的系統，並解釋︰因為這「系統」是穩定的，改善品質便是管理者的責任。疂畉
流行的傳言──美國普遍流行著這麼一則傳言︰「品質與生產是互不相容的；你不能兩個都要。」疂
工廠經理會告訴你，這是必須取捨的事。在他的經驗中，追求品質，產量就會落後；一味的追求生產，則會犧牲品質。然而，這可能是由於他自己不了解什麼是品質，以及如何追求品質的緣故。
有一次，我問二十二位與會的生產線員工工會代表︰「為什麼品質的改善，會讓生產力提高？」他們簡潔有力地回答︰畉
「因為重做（rework）減少了。」畉
這個答案再好不過了。或許你會聽到另一種說法︰畉
「浪費也變得沒那麼多。」畉
對於生產線員工而言，「品質」的意義是︰工作績效能令自己滿意，並且以工作為榮。畉
品質改善了，就會把浪費在工時與機器上的時間轉為生產更好的產品與服務。之後則是一連串連鎖反應︰更低的成本、更有利的競爭地位、更快樂的員工，以及更多的工作機會。畉
疬一九八○年三月二十三日，東京立教大學的津田博士從美國舊金山寫信給我，信裡對品質與生產力的關係有很清晰的敘述︰疂畉
我剛花了一年的時間，訪問北半球二十三個國家，看了許多工廠，和無數工業家談過。
現在的歐洲及美國對品質的成本及稽查系統比較有興趣。可是在日本，我們則很積極的採用你所率先創導的方法來改善品質……當我們改善了品質，生產力也提升了。正如你一九五○年的預言一樣。疂畉
津田博士指的是，西方工業國家常用數字來衡量品質水準，以致於到達某一個程度，他們就滿足了，因為這些數字很難令人相信進一步的改善會帶來更多的經濟效 益。就像有人問︰「我們可以把追求品質的努力降到多低，而不失去顧客呢？」這個簡短的問題裡，充滿了許多美國管理者典型的迷思，不是三言兩語就可以講清楚 的。相較之下，日本人卻勇往直前，直接改善，不管數字說什麼。結果不但改善了生產力，降低了成本，進而攫取巿場。
日本的覺醒
早在一九 四八、四九年間，某些日本公司的管理者已經察覺到︰品質的改善，自然而然地會帶來生產力的改善。這一觀察來自一群日本工程師，他們研究了一批從貝爾實驗室 轉調到麥克阿瑟將軍處擔任幕僚的工程師所提供的品質管制文獻。這些文獻包括蕭華德（Walter A. Shewhart）的著作《產品的經濟品管》（Economic Control of Quality of Manufactured Product, 1931，美國品管學會一九八○年重印）。畉
結果非常令人興奮，因為他們發現，生產力的確因變異的減小而改善了（正如蕭華 德書中的方法與理論所說的）。一個外來專家（即戴明本人）在一九五○年夏天造訪日本的結果，竟使上列連鎖反應變成了日本人根深柢固的一種生活方式（注 一）。自一九五○年七月開始，日本高階層管理者的每一個會議中，黑板上都會出現這種連鎖反應圖（圖1一(1)）。畉
日本製造業的員工跟世界各地的員工一樣，都知道這樣的連鎖反應，也知道有缺點的產品一旦落入顧客手中，就可能讓他們失去巿場、丟掉工作。
日本的管理階層採納了這一連鎖反應的觀念，從一九五○年開始，大家的共同目標都是「品質第一」。
少了急著要股利的貸款人和股東，這個目標便成了管理者與員工間休戚與共的堅強鏈結。日本因為不曾發生過惡意購併或槓桿收購，經理人也對股價沒那麼敏感，他們很容易就以永續經營為目的。
品質改善的流程圖
光談品質是沒有什麼用的，必須付諸行動才行。圖1一(2)的流程圖就提供了一個出發點。圖左進來的是材料及機器設備。而我要說，改善進料是非常必要的；要與你的供應商在長期及忠實互信的基礎上合作，才能改善進料品質，減少成本。畉
消費者是生產線上最重要的部分，所以品質的考量要針對顧客需要──不論是過去或是未來。畉
品質始於「意圖」（intent），而且與管理階層的決定絕對有關，這意圖還必須經由工程師及其他人轉化為計畫、規格、測試，最後才由生產部門完成。這 個原理與前述的連鎖反應（圖1一(2)流程圖），以及傳授給數百位工程師的各種品管技巧帶動了日本的工業轉型。一個新經濟時代於焉展開。
管理者深知，在生產線的每一階段，他們都要負起改善的責任。工程師知道自己的職責所在，並學會各種簡單有力的統計方法，偵測產生變異的特殊原因，他們也知道繼續不斷的改善製程絕對有必要。
品質改善馬上成了眾人全心以赴的目標︰畉
全公司的。所有工廠、管理階層、工程師、生產線員工、供應商，以及每一個人。
舉國上下的。包涵所有的生產及服務。如採購、產品與服務的設計與重設計、設備的使用及生產、顧客研究等。
誰說日本注定要貧窮
事實上，一九五○年日本的淨收入是負數。日本一直以來都缺乏石油、煤、鐵、銅、錳，甚至木材等天然資源。尤有甚者，日本早年因產製劣級消費品而眾所周知 ──價格便宜而低劣，但是又必須輸出貨物換回食品及設備。日本人領悟到，這場戰爭只能以品質取勝。於是，從此顧客成了生產線上最重要的一部分（見圖1一 (2)）。這對日本的高階管理者而言，是一項艱苦的挑戰。畉
如果說日本這個例子足為典範，那麼任何有良好管理的國家，只要有人才、能夠發揮才 智、找對巿場，就不必然會貧窮；事實上，擁有豐富的天然資源並不是走向繁榮的必要條件。一個國家的財富取決於人民、管理及政府，更甚於天然資源。問題是， 到哪裡去找好的管理人才？美國把自己的管理人才及方式輸出到友好國家，是一項錯誤。疂畉
哪個國家最沒被開發？疬癔
美國可以說是世界上最有待開發的國家。因為，大量的技術、知識都儲存在數以百萬的失業人口身上。各行各業中，許多人的才志未能發揮；人才誤用、濫用的程度也非常驚人。疂畉
政府機關的服務也應改善
對大部分政府業務而言，他們不必去爭取什麼「巿場」。巿場固然不用爭取，但政府機關仍應依法規有效而經濟地提供服務，並以服務民眾為標的。持續不斷地改善公家服務，才會贏得大眾的讚譽並保住這項服務業的就業巿場，同時幫助企業界創造更多工作機會。
例一︰由系統改善品質。有個工廠廠長知道生產線上出了問題，但他只會說是現場員工犯了許多錯──假設他們不出錯，就不會有問題。讓我們進行品質的改善，在過程中藉著過去經驗得來的數字，清楚的列示問題所在。畉
第一步是先找出檢驗資料來，把過去六個星期內的產品不良率逐日用圓點標示出來（圖1─(3)）。此操作紀錄圖顯示，在平均值上下出現的隨機變異相當穩 定。所以說，錯誤的程度及逐日變異，都是可以預測的。這是什麼意思？這表示生產不良品的「系統」相當穩定（參考第十一章），所以我們必須針對「系統」採取 行動，才能有所改善。這是管理者之責，單方面的期望、要求、懇求員工把工作做好是沒有用的。
管理階層應該做些什麼？顧問們建議，依經驗判斷， 問題可能出在工作崗位上的生產線員工和檢驗人員身上。因為他們不能充分了解，哪些產品是合格的？哪些產品是不合格的？經理及其他兩位主任最後接受了此一假 設，開始著手處理。經過七個星期的嘗試錯誤之後，他們建立了一套作業定義，用實例來說明何謂合格及不合格，並把結果張貼在人人都看得到的地方。結果不良率 居然降到五％。（見圖1一(3)及表1一(1)）。疂畉
成果︰畉
品質提升畉
良率增加了六％籰畉
產能提升六％籰畉
良品的單位成本降低畉
獲利改善畉
顧客更高興畉
每個人都更高興畉
這些成果是立即可見的（在七週內），不必花額外的成本，用的是同樣的員工、同樣的費用，不必投資新的設備。畉
因此，「系統」的改善（即改進了「定義」）增進生產力。整個過程則由管理者來推動，幫助員工更有效地工作──更省力而不是更費力。畉
造成品質缺失的當然還可能有其他因素。例如，領班承受壓力時，為了達成配額，他會忽視檢驗，讓員工及檢驗員混淆了何謂「合格」的標準。畉
下一步驟是鏟除五％的不良品。怎麼做呢？首先，我們注意到每天的不良率仍然在五％的平均值上下呈現穩定的變異，所以必須針對整個系統進行調整。以下就是幾個應該注意的方向︰疂畉
進來的材料不好用。畉
有些機器無法正常運作。畉
關於合格與不合格的定義，可能還有些問題。疂畉
將每一位作業員兩個禮拜內的不良率繪點成圖，也許是個好辦法。經過計算後，就可看出有一、兩點和其他點比較起來超出管制範圍。如果真是這樣，就要做個測 試，看看這些人是不是需要進一步訓練，或換到其他工作崗位（參見第八章）。我們還要仔細觀察進料是否造成了問題？機器的維護保養又如何？畉
生產線上共有二十四位員工。檢驗員隨手拿起了眼前經過的一箱品項，檢查後寫下紀錄，再攔截另一箱繼續檢查。我問檢驗員說︰「妳填完單以後，如何處理？」，她回答︰「我把它們堆在這裡，堆得太高了，再把下半疊丟掉。」畉
「能不能把上面的一半給我？」我問道。她很高興地給了我。畉
上半疊資料是最近六個星期的紀錄。（見圖１一（３），圖左這些點，就是這樣畫出來的。）疂畉
例二︰降低成本。以下是納西華（Nashua Corporation）公司總裁康威（William E. Conway）於一九八一年三月在巴西舊都里約熱內盧的演講詞︰疂畉納西華公司的第一個大成功始於一九八○年三月──在製造非碳複寫紙方面改善了品質，降 低了成本。畉
我們本來的製程是把含有多種化學物質的水基塗劑，塗敷在一卷移動的印刷用紙上。如果劑量恰到好處，幾個月後，顧客使用該產品時，就會覺得品質均勻一致而感到滿意。畉
塗布過程是這樣的︰塗布頭把大約三‧六磅的乾燥塗劑，塗在三千平方英尺的紙上。以每分鐘一千一百英尺的直線速度，塗在六或八英尺寬的印刷用紙卷上。技術 員採取紙樣並予測試，決定印記濃淡。在紙張離開塗布機時，先做一次測試，把它放在烤爐中模擬顧客的使用狀況，接著再做一次測試。只要測試結果顯得印記太淡 或太深，操作員便要做些調整，增減塗劑用量。為了重新設定而停機早已司空見慣，即使所費不貲。畉
工程師們知道塗劑的平均重量太重，卻不知道該降多少，才不致塗布不足。現在他們正考慮要買一個新的塗布頭（價值約七十萬美金）。可是，除了七十萬元成本外，還要考慮重新裝機的時間損失，以及新機器可能不及現有機器塗布均勻。畉
一九七九年八月，工廠經理請求協助。我們發現塗布頭即使不做任何改變，其實也控制在相當好的統計管制範圍內，塗布水準仍維持在平均水準三‧六磅加減○‧四磅的劑量範圍。畉
逐一消除各項變異原因之後（由超出管制上下限的點所示），不但塗劑量降低了，品質也沒變壞。一九八○年四月開始，塗布機已經固定到平均每三千平方英尺 二‧八磅（上下限為二‧四磅），到三‧二磅的標準。也就是說，每三千平方英尺節省了○‧八磅（3.6減去2.8），以現有成本及用量而言，相當於每年節省 了八十萬美金。畉
在此提醒您，先前這些人就是照著第十一章所提的規則二、三去做，結果不但未能達到目的，反而增加了變異。疂畉
以「創新」改善製程
統計管制為「工程創新」打開了一條路。沒有統計管制，製程就會陷於不穩定的混亂中，產生的雜音會使所有改善的努力大打折扣。達成統計管制之後，工程師及 化學師開始變得勇於創新，創意十足。他們現在已讓製程問題更容易辨識出了，同時又修改了塗劑的化學成分，知道如何節省用量（每少用十分之一磅，一年下來就 可節省十萬美金）。畉
工程師們改善了塗布頭，使得塗布量愈來愈均勻。而且自始至終製程的統計管制都使塗劑量只降不升，變異愈來愈少。
低品質即意謂著高成本
有一家工廠深為大量不良品所苦。我問工廠經理說︰「你用了多少人在生產線上，擔任前一站不良品的篩選重做？」他跑去黑板，寫下這裡三位、那裡四位等……合計共占生產線上二一％的人力。
生產不良品並不是不花錢的。有人製造這些東西，薪資還是照付。假設矯正不良品的成本和新做的一樣，薪資當中，就有四二％是用在製造不良品並修理它們上。畉
經理了解問題是花錢製造不良品（及矯正）之後，立即想辦法改善製程，讓作業員更清楚新的作業方法。兩個月之後，重做的成本大降。
接下來，是在持續不斷的改善計畫中，進一步降低不良品的比例。重做的費用只不過是低劣品質所需付出的部分代價而已；壞品質會帶來壞品質，整個生產線的生 產力也會跟著降低。而且總有一些不良品出了廠，到達顧客手中。這位不高興的顧客再把他的不愉快告訴朋友，這種效果所帶來的，是一筆無法預知也不可知的損失 金額。同樣的，一個滿意的顧客也具有乘數效果。畉
根據費根堡（A. V. Feigenbaum）的估計，現今美國產品中大約有一五％到四○％的製造成本都包含了許多浪費──人力的浪費、機器使用時間的浪費，以及伴隨而來的沒有生產效益的負擔（注二）。也難怪許多美製品在國內外都很難銷售。
我曾接過一家鐵路事業的案子。研究結果顯示︰某大型修理廠中的技工大約要花四分之三的時間等候零件。
讀者只要估計一下某些美國常見的作法──如發包給最低價的得標廠商，剝奪工人以工作為榮的權利（參見第二章中的第四及第十二要點），就會覺得其實費根堡博士的估計可能還算過於樂觀。
單在工廠裡面，處理過程所造成的損失就很驚人，有時竟可占到製造成本的五％到八％。運輸過程中，還有更多損失。在零售商的貨架上，更是雪上加霜。只要問問商家，就知道從卸貨、到貨途中，再到貨架上，由於好奇顧客翻來翻去所造成的破損有多少了。
更新機器設備不是辦法
學會有效地使用現有設備，也會大大地改善品質及生產力。
在報章社論或投書中，許多人把美國生產力的落後，歸咎於未能採用新機器或其他自動化設備（例如機器人）。這樣的建議也許讀來有趣，更有趣的是那些寫給不懂得生產問題的人讀的文章。畉
一位任職於某大製造公司的朋友收到如下感想︰
疬 癔設計及安裝新機器的整個計畫，帶來了一些並不怎麼愉快的經驗。所有這些奇妙的機器在測試時，都充分發揮了應有功能。但是一放到廠裡，由我們的人操作，它 就不管用了。它們不是這裡有毛病，就是那裡有問題，還常常當機。整體成本不降反升。就是因為公司內沒有人事前評估過機械可能會發生的故障以及維護問題。結 果我們總是卡在停工當中，不是零件不夠，就是根本沒有，而且也沒有備用生產線可用。
在工廠及辦公室中安裝自動化或自動記錄設備同樣不能解決問 題。在自動化設備的展覽會場上，常常都有好幾千名觀眾希望藉由自動化設備改善生產停滯問題，想用硬體很快地改善生產力。某些設備確實能提高生產力，回收成 本；然而，由新機器、精巧設備及好點子所帶來的整體效果，和管理階層所能提升的生產力相比，就顯得小巫見大巫了（參見二、三章）。畉
如果我是銀行家，我就絕對不會借錢給公司去買新設備──除非能用統計數字證明它們能有效的利用現有設備，發揮合理的產能水平，並依第二章所提的十四點經營管理要點營運，也沒有第三章所說的致命惡疾與各種障礙。疂畉
服務業的品質改善疬
品質的改善不僅適用於產品製造或食品製造（現代統計理論源於農業研究），服務業也適用（例如旅館、餐廳、客貨運輸、批發／零售業、醫療、安養院，甚至美國郵政等等）。畉
事實上，大型服務業方面品質及生產力改善的最成功例子，是美國的人口普查。他們改善的不只是十年一次的人口普查，還包括了每月、每季的人口及工商調查[《勞工人力月報》（Monthly Report on the Labor Force）便是個好例子]辂。畉
第七章中談到幾個服務業的改善實例中，拉茲可（William J. Latzko）所寫的一節，便闡述了如何降低銀行業錯誤的方法及成果。赫德（John F. Hird）所寫的一節，則描述了美國最重要的一項服務業──「電力」採購、發電，及配電等改善。一家大型的美國電力公司在他指導下，成本降低，服務也改善 了，而且獲利可觀──上至高階管理者，下至生產線員工，再加上卡車司機……他們不但沒有更辛苦，反而因工作起來更有效率而輕鬆愉快。
從一九五○年開始，日本的服務業在改善生產力方面就一直相當積極（例如日本國鐵、日本電報電話會社、日本菸草專賣局、郵局等）。
日本的許多服務業都得過戴明獎。例如竹中工務店就在一九七九年贏得建築營造方面的戴明獎。他們研究辦公室、醫院、工廠、旅館、火車、地下鐵等使用者的需 求，並以電腦繪圖降低重繪工程圖的成本。另外，在土壤、岩石、地層移動，及機器設備方面，也不斷地研究改善營建施工法。另一個建築營建公司──鹿島工務 店，也在一九八二年獲得類似的肯定。清水營建公司在一九八三年同享殊榮。此外，關西電力公司（業務為供應大阪、名古屋，及日本中部地區的用電，為世界上最 大的電力公司）也在一九八四年贏得戴明獎。
單是衡量無法改善
光是衡量生產力並不會導致生產力的改善。美國每一天都有生產力的研討會召 開（通常不只一處），甚至有一個永久、長設的生產力會議，現在更設立了美國總統生產力委員會。這些會議的目的都在於建立起生產力的衡量法。雖然說生產力的 數字衡量對於逐年比較美國的生產力，以及和世界其他國家比較非常有意義。然而，知道這些數字，並不能改善生產力。生產力的衡量就好像意外事故的統計數字一 樣，它們只會告訴你事故發生在家裡、馬路上、工作場所的有幾件，卻不能告訴你如何降低發生次數。
令人驚訝的是，品質保證在許多地方只是一堆氾濫的數字，告訴你某種產品上個月有幾個不良品，以及逐月或逐年的比較而已，充其量只告訴了管理者事情進展如何，並沒有指出改善途徑。畉
一九八二年一月在美國亞特蘭大（Atlanta）舉行的銀行管理協會，有人建議每家銀行設立一個辦公室來衡量生產力（美國大約有一萬四千家銀行，這個計畫就會創造一萬四千個職位）。很不幸的是，「衡量」生產力不能改善生產力。
另一方面來說，對生產力進行有系統的研究，以確知某一特定活動是否與該組織目標一致、花費將有多少，對管理者是利多於弊。下面文字取材自穆德 （Marvin E. Mundel）的《服務業與政府機構生產力的衡量與加強》一書（Measuring and Enhancing the Productivity of Service and Government Organizations）（亞洲生產力組織出版，第三─四頁）便足以說明。
疬癔考慮「產出」的同時，不能不考慮它們所要達成的「目標」。畉
讓我們先分析一些實例以明白其來龍去脈。據說，偉大的美國發明家愛迪生（Thomas A. Edison）曾提出一個表決器的構想，想改善美國國會的投票程序。
他向眾議院議長及參議院主席說明他的作品如何使用。依照他的想法，他會在每位眾議員及參議員的椅子扶手上安裝三個按鈕。紅色的表示「不贊成」，綠色的表 示「贊成」，白色的表示「棄權」。愛迪生說，只要一開始投票，議員一按按鈕，誰投什麼票及得票總數都會立即顯示。愛迪生很驕傲地向發言人及主席保證，他的 發明既可消除唱票錯誤，還可節省半數點名時間等。
當眾院發言人及參院主席唐突地打斷他，告訴他說這種投票系統根本不需要、也沒人要時，他當場 愣住了。他們說，它不但無法改善參眾兩院的作業，也會全然攪亂了美國國會的正常運作……愛迪生眼中所認為的改善，在國會來講根本就是另一回事。因為拉長了 的點名唱票時間，是國會作業程序中特意安排的一部分。愛迪生的快速表決器，當然不符國會主旨。
疬癔另一個例子是，某大造船廠想要改善負責「規劃暨執行下水典禮小組」的績效。他們一開始僅著眼於寄發請帖等改善。但是後來有人質疑，問題可能來自典禮本身（產出），及其目的（目標）混淆不清所致。
設立典禮策劃小組的目的原在於改善與供應商及相關政府官員的公共關係。雖然典禮本身（產出）一開始確實名實相符。可是當典禮從一年辦一次到幾乎每個月辦一次時，這種儀式就沒什麼意義，而且令人生厭了。
他們不再去改善規劃與執行的方法，反而把方式改為只邀請少數相關人員參加──船東、船東的來賓們以及公司其他人士。經澄清後，籌辦典禮的小組多出二十人 可轉任其他工作，其他額外的節省也相當可觀（例如安排臨時座椅的人力減少，以及典禮舉行的啟航時間損失減少等），公共關係也改善了。
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auditing 一下台大參考書處(和全館)的"思高聖經 "
(主要參考處無此書 其他多處 有)
主要找轉危為安OOC第一章引言
http://www.sbofmhk.org/tchi/Resources/sbofm_bible/sbofm_bible_content.php?book=25&chapter=38&check.x=6&check.y=6
| 第一篇上主的訓言（38-40:5） |
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| | 第三十八章 |
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| | 上主發言 | 9:2
創 1:1
耶 10:12 | | 38:1 | 上主由旋風中向約伯發言說： |
| | 38:2 | 用無知的話，使我的計劃*模糊不明的是誰？ | 42:3
友 8:12
依 40:13 | | 38:3 | 你要像勇士束好你的腰，我要問你，請指教我！ |
*一般翻譯成"旨意"
約伯記
21... Naked came I out of my mother's womb, and naked shall I return thither: the LORD gave, and the LORD hath taken away; blessed be the name of the LORD.
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