醫療, 健康與品質報

創刊2號 2007/12/26 主選者：鍾漢清

全球

永遠的危機困境 *perpetual crisis

醫療系統太複雜，所以必須分解研究：宏觀（全球、萬國、區域；專業）；微觀（組織、個人：體驗、價值觀）

組織診斷要區分是根據研究的research-based change model 或是觀感。

台灣

昨天（07年12月20日星期四）晚上媽從台大醫院的手術房出來。她局部麻醉。所以「所聞到」的手術房之種種聲音，多「不堪入耳」。兩位推床車的護士之一，聽到廣播，竟然衝去聽電話，讓車子傾斜而撞出；雖然另外一位道歉……

nursing station的護士和實習醫生都很忙……

台灣醫界典範人物：林天佑（1913-1995）

融合醫學與藝術的外科學大師－林天佑（1913-1995）
林天佑，台北新莊人，台北帝大醫學博士，他幾項創紀錄的開刀手術留名台灣醫學史，如1951年12月28日首次施行食道癌切除手術成功，此日被台大醫院訂為「胸腔外科紀念日」，其任外科部主任期間極力發展外科各次專科，並首創「8點朝會制度」提升研究風氣，此制度延續至今已成台大醫院優良傳統之一。1954 年林天佑發明「手指切肝法」克服肝臟手術的困難，因此揚名國際，成為世界肝臟手術王國，後又發明更簡單的「壓碎肝切法」； 1956 年2月他又完成國內第一例心臟手術，奠立了台大心臟外科的基礎。1976 年他提前退休，投入他向來喜好的文學與藝術，加入「芳蘭美術會」，畫冊有《小螞蟻的足音》、《幻想之旅》、《餘生的腳印》；又出版《象牙之塔春秋記》、《杏林生涯雲和月》文筆生動感人，實現了他醫學融合藝術的人生夢想。

一般外科學(上) (中) (下)-林天佑25開精裝1386頁
林天佑編：中華現代外科學全書。

《杏林生涯雲和月》台北：台灣商務印書館，1990
退休後（77歲）回憶作品，充滿風趣和智慧。讀它，還可以了解他的許多見解和他擅長的短歌與繪畫。

他當時就認為，各組織 (包括台灣大學醫院等)之"首長" ，最重要的要求其"品質"（第12章：在一般事業界，……都講究全面品質管理（T. Q. C. Total Quality Control）品質管理圈（Q.C. C. Quality Conrol Circle）。我的看法，不管醫學院，醫院，或其他機關，都應用此方法嚴加管理，做首長者也必須對其所屬部門及設施（包括自動發電設備等等）的品質管理的情況良否，時加掌握。....頁81

他評鑑各醫院時，注意到：大部分的病歷資料都很不周全。
hc看；事隔20年之後，情況似乎沒多大改善。我同洪牙醫談這問題，他指出，初診的資料最重要，原則上務必詳盡。不過，現在健保局每人只給250元，而要想作好它，起碼要花半鐘頭………

我現在在苗栗洪牙醫（洪先生是留日的）：我這回討論牙醫的護士。

他說，近半世紀前，日本即有專門牙科護士，而台灣目前還沒有，所以新進者訓練起來頗費事：目前對於新進者，只要求她們有：「無菌」之觀念和懂得皮下注射，其他得從頭教起…….。

我問：為什麼台灣不搞專業護士？洪醫師說，這是醫師公會的問題。

其中一原因是經濟利益，因為美國的，可作清潔洗牙工作，而這是健保給付的：他們每月這方面收益近十萬。

我剛剛咬合作【植牙】齒模失敗3次，浪費些材料。其實，問題是我搞不清楚，究竟什麼才是醫師所謂「咬合」要求。

普通牙醫機會成本是一小時5000元；植牙者至少三萬

現在是1236，醫師護士們都還在忙 ……..

美國

紐約時報之文提到 “a public service” 公益服務

紐約時報Boom Times for Dentists, but Not for Teeth By ALEX BERENSON

Published: October 11, 2007

今天的In Kentucky’s Teeth, Toll of Poverty and Neglect –報導牙醫的義舉榮登傳閱榜首

Stephen Crowley/The New York Times

Liza Brock, 17, was examined at a free clinic set up by Dr. Edwin E. Smith, who drives his mobile dental clinic in Kentucky’s poorest counties.

德國

1008 2007

世上竟有"恐牙医症"！
牙医，大概我们谁都不愿意去看。然而，据统计，德国每十个人当中就有一人单是因为想到要看牙医就会如此惊慌失措，以至于他们干脆不去看牙医，最终后果可能就是牙齿全部坏掉，导致社会关系疏远，甚至于丢掉工作。现在，科学家们发现，这种害怕心理不是过分害怕，而是一种独立的恐惧疾病??恐牙医症，需要进行治疗。

普法伊费尔第一次去看牙医的时候还是一个孩子，那是差不多30来年前的事儿了。那次看牙的经历是痛苦的，疼得非常厉害，让她害怕得要命。这次刻骨铭心的经历，使她后来越来越害怕去看牙医，最后干脆不去了。她描述说：

"有一次去看牙医的时候，我还没出门，感觉就已经糟糕极了。在去牙科诊所的路上，我上了有轨电车就开始脸色发白，心慌意乱，一下车就两眼发黑，扶着旁边的垃圾桶就开始大吐。然后我就对自己说算了，不干了，然后照直坐车回了家。从那以后，我就再也没去看牙医了。认输了。"
普法伊费尔的情况并非罕见。德国有10%的人患有恐牙医症，其典型症状是心慌跳、冒冷汗、以至于昏迷。这种恐惧症对患者生活的各方各面都可以带来极大的影响。德国马堡大学的医学心理学家马格拉夫-斯蒂克斯鲁德博士指出，这些患者的牙齿会越来越坏，牙龈越来越萎缩，使患者越来越不敢张大嘴，因为害怕别人发现他的牙齿不好。他们说话越来越少，开始回避和人接触，有些甚至可能失去工作，原因就在于因为害怕而不敢去看牙医。

科研结果表明，在大部分情况下，这种恐惧症是一系列负面经历所导致的不幸的结果。恐牙医症患者急需专业人员的帮助，这些专业人员不是一般的牙科医生，而是也接受过恐惧症治疗培训的牙科医生。然而，这样的医生德国目前还很少见，其中之一是波鸿的恐牙医症治疗中心的约伦教授。多年来，这位教授就在研究为什么有些人那么害怕去看牙医、怎么才能帮助这些人的问题。在他看来，这一课题被医学界忽视了。研究结果显示，恐牙医症患者表现的是非常明显的恐惧症状，而且恐惧程度轻重不同。令他们最恐惧的是拔智齿和牙科手术，其次最常见的就是打针了，而且对打针的恐惧程度和对拔智齿的差不了多少。有很多人害怕小小的针头。还有一种完全可能的情况是，对大部分患者都不成问题的事儿，比如说清除牙石，却是某些患者最害怕的，因为他们经历过非常疼痛的清除牙石过程，所以对此产生了恐惧心理。

波鸿恐牙医症治疗中心的一个重要的治疗原则是患者第一次来看病的时候，不是先上牙科椅，而是先被请到一间很普通的、没有任何让人见而生畏的牙科器具的诊室，先和医生进行一次详细的谈话。大夫会告诉患者，不光是他害怕看牙医，还有许多其他人也和他同病相怜。大夫也会告诉他，牙科技术已经今非昔比了，毕竟，许多患者最后一次光顾牙医都是15、20年前的事儿了。和那时相比，现在的技术已经大不一样，牙科医生的观念也大不一样，都变得更人性化了，因此，他今天可以享受到的也是和过去完全不同的治疗。当然大夫也会指出，在大部分情况下，患者对自己牙齿状况的估计往往都是不对的。

在波鸿这家特殊牙科医院工作的不仅有牙科医生，还有心理治疗专家，他们密切配合，向患者介绍放松练习，并根据每一位患者个人的恐惧症病情，比如说他最害怕什么、他将将还能承受的是什么、他绝对忍受不了的是什么等等情况，制定相应的治疗方案。据约伦教授告知，大约70%的患者通过这种所谓的"系统性降低敏感度"治疗都获得了痊愈。至于对那30%治疗无效者是否只剩下全身麻醉这一条路可行，专家们的意见还不统一。但有一点他们的看法是一致的，那就是从一开始就避免让这种害怕心理大到不可收拾的地步是非常重要、也更为有效的途径。马堡大学的马格拉夫-斯蒂克斯鲁德博士指出了父母在教育孩子时的一些错误做法。她说：
"让我们搞心理治疗最头疼的情况是小的时候父母搬出牙科医生来吓唬孩子，跟孩子说'你要是不好好刷牙，牙齿上就会有好大的洞，你就得去看牙科医生，那可就疼了！'这大概是最糟糕、最错误的做法。同样不对的做法是带孩子去看牙医的时候，给孩子施加压力，逼孩子说：'快把嘴张开呀！医生都是为了你好，你干吗呢，别给我闹别扭！'"

不久前，"恐牙医症"的内容才被纳入德国医学院牙科专业的学习课程。德国在这一领域的专家至今为数不多，他们试图通过举办各种继续教育活动、通过发表文章，向尽可能多的牙科医生介绍这一话题，鼓励他们不仅关注牙科以手艺为重的一面，也关注它的心理一面。
http://newsletter.dw-world.de/re?l=evwhikI44va89pIa

新經濟學與台灣戴明圈: The New Economics and A Taiwanese Deming Circle

2007年12月25日星期二