連3家大醫院出包 衛福部下令 洗腎增防錯機制
出版時間：2018/07/07
【連線報導】5月24日，一名成大醫院清潔人員在醫院走廊上，看到洗腎用的透析藥水空桶，就拿來裝稀釋的漂白水，卻未撕掉標籤；另名清潔工誤以為藥水桶被忘在走廊，好心拿進透析室。連串烏龍導致護理人員要幫病患洗腎時，把桶內漂白水加進血液透析機，機器發出刺耳警示聲，護理師緊急關機才未造成憾事。連同此案，國內今年已爆3起洗腎出包，衛福部昨指，各醫院須有防錯機制。
健保署統計，前年國內洗腎人數達8萬5118人，創歷史新高。近日北、中、南醫學中心卻接連爆發洗腎出包，繼台中中國醫大附醫和台大醫院分別發生接錯洗腎機器管線，誤把自來水當成逆滲透水，成大醫院前天更爆出差點用漂白水替代透析藥水洗腎案件。3起案例雖發生在2月和5月，卻是從上月起才陸續被揭露，引發病患憂慮。
連3家大醫院出包 衛福部下令 洗腎增防錯機制
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出版時間：2018/07/07
【連線報導】5月24日，一名成大醫院清潔人員在醫院走廊上，看到洗腎用的透析藥水空桶，就拿來裝稀釋的漂白水，卻未撕掉標籤；另名清潔工誤以為藥水桶被忘在走廊，好心拿進透析室。連串烏龍導致護理人員要幫病患洗腎時，把桶內漂白水加進血液透析機，機器發出刺耳警示聲，護理師緊急關機才未造成憾事。連同此案，國內今年已爆3起洗腎出包，衛福部昨指，各醫院須有防錯機制。
台南市衛生局進入血液透析室了解洗腎流程。翻攝畫面
健保署統計，前年國內洗腎人數達8萬5118人，創歷史新高。近日北、中、南醫學中心卻接連爆發洗腎出包，繼台中中國醫大附醫和台大醫院分別發生接錯洗腎機器管線，誤把自來水當成逆滲透水，成大醫院前天更爆出差點用漂白水替代透析藥水洗腎案件。3起案例雖發生在2月和5月，卻是從上月起才陸續被揭露，引發病患憂慮。
成大清潔工誤送漂白水
台南市衛生局前晚才接獲成大醫院院方通報，昨赴醫院了解，發現是2名清潔工一連串烏龍動作差點闖禍，2人也感到自責愧疚。衛生局昨未開罰，將要求成大醫院加強病人安全通報觀念，並調查評估責任歸屬。
成大醫院血液透析室主任郭德輝說，內部已深自檢討，要求空桶不再重複回收利用，全當醫療廢棄物處置，「從錯誤中學習把制度改得更完善，而非針對個人處罰。」
衛福部醫事司長石崇良昨說，人為難免出錯，必須有好的防錯機制，3家醫院都有各自做事件分析和改善，雖現行法令無強制通報，但會透過醫院評鑑機制，將改善報告做成學習案例，讓其他醫院借鏡。另《醫療事故預防及爭議處理法》草案已送立法院待審，未來通過後，醫院內部要建立通報系統，沒有通報的就會有罰則。 醫改會副執行長朱顯光指，有人認為是醫界流年不利，但據長期觀察，是過去習慣掩蓋真相，即便爆發異常事件，多半不通報也不張揚，醫療事故通報機制應比照飛安意外，讓政府找公正專家分析根本原因，去掉個資後公布，讓所有醫療院所共同學習。
黃姓洗腎患者說：「算烏龍啦，應不用恐慌！」洗腎病患家屬張先生則說，病患和家屬就算看著醫護人員操作機器，也不可能知道有沒有接錯管或放錯藥水，各醫院接連出包當然會擔心，但也只能相信醫護人員。
台大已更換管線 擬修正訓練方式
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出版時間：2018/07/07
近期各大醫院發生3起洗腎出包事件，引發腎臟病人及家屬的恐慌，其中台大醫院曾發生加護病房洗腎機器接錯管。台大醫院昨表示，事後第一時間已更換管線接頭、將洗腎SOP條列得更清楚，並拉長人員再教育時間，且錄製訓練影片，未來擬修正人員訓練方式，從規定訓練時間改為累積個案數，確保訓練品質。
台中榮總腎臟科主任陳呈旭說，該院洗腎室相關水路標示很清楚，使用RO水製造機，由專業護理人員推到洗腎室接洗腎機，若為新進護理人員，會培訓3個月，並由專業醫護帶領上夜班實習，可單獨作業時再上手；消毒病房時也會淨空，沒有病人，以免出錯。
台南奇美醫學中心說，院內早嚴禁醫療容器再利用，都採直接回收，新建醫療大樓已有RO逆滲透水的獨立管線，不會有混淆或接錯自來水管線疑慮，另也盡量避免在普通病房施作血液透析，會在專門血液透析室由專業且熟悉流程醫護人員施作，保障洗腎病人安全。
記者李恩慈、黃任膺、生活中心
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