談無奇不有的幾近失誤 Near Miss【成大、台大、中國等醫院 洗腎接錯管 影響】

台大已更換管線 擬修正訓練方式

1631

出版時間：2018/07/07

近期各大醫院發生3起洗腎出包事件，引發腎臟病人及家屬的恐慌，其中台大醫院曾發生加護病房洗腎機器接錯管。台大醫院昨表示，事後第一時間已更換管線接頭、將洗腎SOP條列得更清楚，並拉長人員再教育時間，且錄製訓練影片，未來擬修正人員訓練方式，從規定訓練時間改為累積個案數，確保訓練品質。


台中榮總腎臟科主任陳呈旭說，該院洗腎室相關水路標示很清楚，使用RO水製造機，由專業護理人員推到洗腎室接洗腎機，若為新進護理人員，會培訓3個月，並由專業醫護帶領上夜班實習，可單獨作業時再上手；消毒病房時也會淨空，沒有病人，以免出錯。
台南奇美醫學中心說，院內早嚴禁醫療容器再利用，都採直接回收，新建醫療大樓已有RO逆滲透水的獨立管線，不會有混淆或接錯自來水管線疑慮，另也盡量避免在普通病房施作血液透析，會在專門血液透析室由專業且熟悉流程醫護人員施作，保障洗腎病人安全。
記者李恩慈、黃任膺、生活中心

離譜 成大醫院爆誤用漂白水洗腎

11504

出版時間：2018/07/06

【辛啟松╱台南報導】繼日前台大醫院及台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件後，台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包，這回不是誤用自來水，而是差點誤用漂白水！幸好護理師緊急關閉機器，漂白水沒進入病患身體。台南市衛生局表示，成大醫院沒有回報此事，今將前往了解。

發警示聲急關機器

《蘋果》接獲爆料，成大醫院洗腎室今年5月24日發生護理師幫病患洗腎時，誤將漂白水當透析藥水，注入血液透析機，幸偵測系統顯示透析藥水濃度有異，發出警示聲，護理師緊急關閉機器，漂白水才沒進入病患體內。
成大醫院昨證實這起烏龍！院方調查，5月24日清潔人員貪圖方便，把漂白水裝入透析藥空瓶，沒有撕下標籤，洗腎透析中心護理師要幫一名病患洗腎，當她為病患插設好針管後，不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶，注入血液透析機，幸機器有藥水濃度自我檢測系統，機器發出警示聲，護理師立即關閉機器，聞了透析藥水桶才發現是漂白水。
當時眾人嚇傻，護理師趕緊確認病患身體安全，隨即檢查機器，除暫停使用並著手調查原因，但院方不願透露責任歸屬。
成大醫院昨表示遺憾與抱歉，成醫發言人趙庭興說，這起事件是幾近失誤（Near Miss），清潔員不該貪圖方便，把稀釋漂白水裝進透析藥水空桶，事件發生後，成醫已下令藥水空桶一律回收，不准挪為他用，至於此事將要求該單位做檢討報告。醫院表示已檢討改善，修改標準作業流程，加強督導人員落實執行。 

氯酸中毒器官衰竭

一名醫師指漂白水含重金屬，其中以氯為主，若透過血液進入人體，造成氯酸中毒，會破壞紅血球，身體器官衰竭，對身體造成急性影響。
醫學中心洗腎流程相繼出包，病人安全亮紅燈。台大醫院今年5月在加護病房發生血液透析管路錯接事件，有6名病人接受血液透析，北市衛生局認定操作人員疏失，依《醫療法》對台大開罰10萬元。中市中國醫藥大學附設醫院神經重症加護病房今年2月發生洗腎機誤接自來水，中國附醫上月30日認錯，強調住院洗腎病人至今無人健康出現問題。 

近期醫院出包事件

2018/06
．北市立聯合醫院昆明防治中心爆發研究員將3千名愛滋感染者個資外洩
2018/05
．台大醫院5/25洗腎接錯管，護理師把洗腎機RO逆滲透水和自來水管線接錯
2018/02
．中國醫藥大學附設醫院今年2/23移動式洗腎機誤接自來水，6月遭揭發

*****

昨天2018. 6.24 全台廣為電視流傳的醫療疏忽 (含管理、訓練、溝通、品管-防錯......等等)，此文字簡報很可參考。此文的缺點之一是該明確說出世故的時間。

我對於"然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係"的說法，有點不滿，有點玄。這要看25日的報導說明。

****

7.1

中國附醫 洗腎接錯管

影響重症病患 中市府究責

【曾雪蒨╱台中報導】教學醫院又出包！繼日前台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失，中國醫藥大學附設醫院加護病房也被爆出早在今年2月間，該院腦中風暨神經重症加護病房發生移動式洗腎機誤接自來水事件，該院昨坦承行政管理疏失，強調追蹤後確認誤用自來水洗腎的病人健康並無因此異常。台中市衛生局表示，已要求該院針對行政管理過程提報告，追究人員疏失。

台灣醫療改革基金會執行長朱顯光認為，白色巨塔內離譜失誤必須靠立法規範，才能保障病人安全，目前《醫療事故預防及爭議處理法》相關條文已在立院一讀，其中即有病安條款，期望9月立院會期可因台大醫院及中國附醫兩件離譜醫療事件，催生條款過關，否則恐怕還會有第3家醫院犯同樣疏失。 
台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧表示，根據中國附醫的報告，今年2月23日晚上6時38分，該院幫一名加護病房患者洗腎，當晚10時22分洗腎完畢。隔天凌晨3時30分，大夜班護理師清點洗腎設備時，發現少了一台逆滲透機器，隨即透過病人安全通報系統通報醫師與護理師。 .......

衛生局：院方應懲處

黃敏慧表示，院方雖然稱沒有患者受影響，但出現該狀況顯示醫院行政管理已有疏失，該局仍將繼續追蹤、查核該病人健康狀況，看醫院報告是否屬實，也要求院方須對疏失員工懲處。
黃敏慧指出，根據《醫療法》第108條如屬醫療業務管理明顯疏失，造成病患傷亡者，可處5萬元以上、50萬元以下罰鍰，最重可廢止開業執照。洗腎病患張先生（55歲）表示，很明顯就是「醫院偷懶沒有落實SOP，患者只能倒楣！」 

中國附醫洗腎機接錯管時序

2018/2/23
．晚上18時38分未接逆滲透水管，直接接自來水為一名加護病人洗腎，至22時22分洗腎完畢
2/24
．凌晨3時30分大夜班護理師清點洗腎設備發現少了一台逆滲透機器，立即通報追蹤，患者身體無異狀
2/26
．全院移動式逆滲透淨水機器出水口接頭全部更新
2/28
．進行全院加護病房現場正確連接管線到洗腎機教育訓練
6/30
．中市衛生局稽查，中國附醫坦承疏失
資料來源：台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧 

--6.25

台大洗腎出包沒通報 衛福部：法規未要求

【生活中心╱台北報導】台大醫院爆發國內醫學中心首例把洗腎機RO逆滲透水和自來水管線「接錯線」疏失，台大醫院前天僅以聲明稿致歉，醫院發言人王亭貴昨首度針對此案受訪，表示案件是發生在上月25日，1名洗腎室護理師在加護病房忙中出錯，誤接洗腎機管線影響6名重症病患，該名護理師的出錯原因及懲處，目前院內還在調查中。

全面加裝防呆設計

此案影響6名重症病患中有1人在數日後死亡，王亭貴昨說案發後院方立即針對6人血液進行細菌培養，監控1周都未發現感染，研判患者死因與此案無關，另5人後續病況變化亦排除與此案關聯性。外界若對此案與該名死亡病患的死因有疑慮，院方願讓第三公正單位鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係，釐清疑慮。 

他坦言，此案就是院方疏失，院內已深自檢討、改進，目前針對院內洗腎機的管線接頭已全面加裝防呆設計，避免再發生人為錯誤，至於該名接錯線的洗腎室護理師，其出錯原因及懲處，目前還在調查。
衛福部表示，現行法規未要求醫師或醫療機構須通報醫療事故，院方未通報此案給衛福部。北市衛生局醫護管理科長何叔安說，因日前有媒體詢問此案，前天曾派員前往台大醫院了解，因當時不知事發地點在加護病房，僅到洗腎中心察看管線問題，未發現異狀；今將行文台大醫院要求一周內提交書面報告。 

---6.24

台大洗腎接錯管 影響6病患 院方道歉

6077

出版時間：2018/06/24

【蘋果日報生活中心╱台北報導】

台大醫院驚傳洗腎管路接錯事件，有醫護人員疑因洗腎機器接管標示不清，將原本洗腎過程應使用無菌、無雜質的RO逆滲透水，誤用為自來水，影響6名加護病房重症患者，是國內醫學中心首次發生洗腎「接錯線」疏失。台大醫院昨發表聲明，指已深切檢討，並徹底改正系統性流程及設備改善。

據院內人士透露，此案發生在台大醫院的加護病房內，醫護人員在幫病人洗腎時，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般自來水的管線，有6名患者受影響。據《聯合晚報》昨報導，這些受影響患者中，部分病人後續出現發燒症狀，其中1人在數日後死亡，引發家屬質疑。《蘋果》昨無法取得患者家屬回應。 

台大：給最好照顧

台大醫院昨下午以聲明稿回應，指該院平時針對各項異常事件均會進行通報改善，針對本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明表達歉意；然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係，亦會秉持實事求是的精神來驗證，但目前證據顯示無相關。 

院方指，病人後續情況會由專業醫療團隊持續觀察及照顧，給予最好的醫療照顧，因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務，不適合多做說明。 

台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示，洗腎都使用RO逆滲透水才能達到無菌，一般自來水可能清潔度不夠、有細菌殘留，可能引起感染，一般管路不會換來換去，不太會發生接錯管事件，只有加護病房需緊急洗腎時才可能發生；過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件，及時發現造成死亡機率極低。 

「台大應更加小心」

衛福部醫事司長石崇良說，台大醫院加護病房於特定管路可直接使用逆滲透水，這項設備行之有年，但仍發生接錯管的重大疏失，衛福部已要求台大醫院，就為何接錯管提出檢討分析及改善作法，也會檢視是否有類似情形在其他醫院發生。 

高雄醫學大學腎臟照護學系教授陳鴻鈞說，洗腎有固定流程，即便是加護病房緊急洗腎，也有洗腎專科護理師到場協助，發生接錯管線的機率理應很小，推測這次出狀況可能是未依固定流程操作或新來的護理師不熟悉所致，籲台大院方應更加謹慎小心。 

洗腎接錯管示意圖

洗腎機將患者血液抽取到人工腎臟中，利用經RO逆滲透水稀釋的透析液，將毒素、廢物排出，再將血液輸送回患者體內。當RO逆滲透水誤用為自來水時，可能造成微生物、礦物質等雜質被輸進人體，增加感染風險。 

---

洗腎管路接錯事件

經過：
．台大醫院加護病房疑因洗腎機器接管標示不清，醫護人員接錯管線，將原本應接RO逆滲透水的孔洞接到一般自來水
影響：
．6名患者受到影響，之後部分患者發燒， 1人數日後死亡，但院方認為目前證據顯示病患死亡此接錯管並無相關
後續做法：
．台大醫院已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明表達歉意
資料來源：《蘋果》採訪整理 

台大醫院近年醫療爭議

2018/06
．台大醫院加護病房爆發洗腎管路接錯事件，有6名患者受到影響
2011/08
．台大醫院搞錯檢驗結果，導致台大、成大醫院共5名病患被移植愛滋患者的器官，經過6個月追蹤接受移植病患未檢出HIV抗體
2008/12
．台大醫院手術房火災，1名手術中的張姓食道癌病患不幸死亡，11名醫護人員嗆傷
資料來源：《蘋果》資料室 

【新聞評論員】

醫改會一直呼籲政府應仿照香港及澳門等國際標準，立法要求醫院如發生嚴重病安事件，應於24小時內通報，並由公正獨立之外部調查小組提出根本原因分析（RCA）報告。而不是等媒體或病家披露，醫院及政府才被動回應，也才不致讓外界有醫院自己說了算、球員兼裁判之疑慮。
雖然醫護不是神難免犯錯（to err is human），但白色巨塔內是否因為防呆除錯機制失靈、人力不足或過勞而失神、訓練或流程螺絲鬆脫而無法擋下這種錯誤，才是最值得坦誠檢討的焦點。就請台大與政府就本案公開檢討，並趕緊通過《醫療事故預防及處理法》之病安條款，確保下次不再發生這種失誤。