2018年普悠瑪18死之事故"因-果分析/特殊因 vs 共同因"練習

2周前的校長之戴明哲學研討會，有小組對"因-果分析/特殊因 vs 共同因"練習，談' 2018年普悠瑪18死之事故"，我當時認為此個案過分"複雜"，.......然而，它們還是頭頭是道地討論。









普悠瑪18死 台鐵增設列檢站 每50公里一座 遇故障可迅速停靠
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出版時間：2019/02/09


去年10月台鐵普悠瑪號出軌意外造成18人死亡。資料照片



【李姿慧╱台北報導】去年10月21日台鐵普悠瑪號出軌釀18死，凸顯台鐵列車故障硬撐續開且司機員人力不足，二線主管支援一線司機員等問題，為求改善，台鐵規劃每50公里就設一座列檢站，列車故障可迅速停靠派員檢修和隨車，春節後更將設置發車三級規範，包括照發車、沿線排除、停駛等規範，並評定普悠瑪號和太魯閣號若有一組主風泵故障，就要停駛或暫停發車。


普悠瑪號翻車奪走18條人命，讓台鐵不再趕點，出軌普悠瑪號不僅發車前已傳出主風泵故障，前一天也有故障回報紀錄，但當天仍照常發車，雖調查認為肇因之一為司機員超速，但主風泵故障讓司機員一路疲於排除故障，也遭質疑干擾司機員專注力，出軌事件後2個多月，台鐵自強號也遭踢爆主風泵故障也照常開車，台鐵總體檢小組也要求台鐵訂出故障車發車標準。


擬定發車三級標準

台鐵已著手規劃每50公里就設一座列檢站，只要列車故障，列車行駛至列檢站就可派車檢員隨車陪同，避免再次發生類似憾事。
台鐵表示，列檢站目前有14站，包括七堵、基隆、樹林、新竹、彰化、嘉義、台南、新左營、潮州、枋寮、宜蘭、蘇新站、花蓮和台東等，為因應每50公里設置一座，將在距離比較遠的列檢站增設動力車檢查站，符合50公里間隔標準，因此增設包括福隆、苗栗、大甲、大武、玉里等5個列檢站，並增派動力車檢查人員，確保車輛若有故障，可及時維修或派員上車隨車排除。
除每50公里增設列車檢查站外，台鐵更擬定發車和停駛三級標準，第一，若不涉及行車安全，譬如日光燈、冷氣等異常狀況，將不影響發車和行車；第二，比較輕微故障，需要立即排除，但仍不影響行車安全項目，將名列各種需要經過何處理等細項規定；第三，若影響無法開車或行車安全，譬如集電弓故障、動力異常、軔機(煞車)等，以往可能會請求支援，未來將明定必須立即停車或停駛規定。
台鐵規劃增設列檢站。圖為翻車意外後普悠瑪改雙駕駛。資料照片
主風泵故障須停駛

另因主風泵問題不斷，台鐵表示，未來也將依照列車性質不同，明訂停駛規定，譬如傾斜式列車包括普悠瑪號等，若依列車有4組主風泵，傾斜式列車將規定只要其中一個故障，就必須停駛，其他車型譬如自強號等，因不須供應傾斜功能，將規定達到2分之1主風泵數量故障，也需要停駛，該規定預計春節後擇日實施。